肿瘤遗传风险评估——胃癌篇
The following article is from 医社区 Author 黄柳 黄志锋
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基因是什么？
人们对生命传承的本质探索由来已久，从孟德尔的三大定律，到沃森、克里克的双螺旋结构，研究领域从宏观逐渐深入到微观。随着认识的深入，关于遗传基础的争论，“种质论”终究被科学的“基因学说”代替。如今，我们已经清楚地了解：作为生物遗传、变异的结构和功能的基本单位——基因，记录、传递着遗传信息，编码着生命，是生物体生、长、老、病、死等生命现象的内在动力。每个人的健康都和他们携带的基因息息相关，可以说，除了外伤，所有的疾病都与基因存在着千丝万缕的联系。
在认识基因的前提下，为了在分子层次揭示生命奥秘，一系列宏大计划相继进行，1990年启动的人类基因组计划（HGP），2002年开始的国际人类基因组单体型图计划（HapMap计划）都是典型代表。这些研究显示，人类全基因组由30亿个碱基对组成，存在着约3万个功能基因，HapMap计划更是揭示了各人种中频率超过5%的单体型。如今，在以功能研究为目标的后基因组时代，科研工作的着眼点仍是基因，只是更倾向于整体以及相互联系。
基因的多态性
你是否曾经思考过这个问题：为什么人类长得跟动物不一样？这是因为人与人的基因组序列30亿个碱基对中有99.9%是相同的。那为什么每个人身高、体重、性格、疾病易感性等各有不同？其中一个原因，是因为剩下的0.1%的差异造成的。这些不同大部分是单个碱基的差别，我们称之为单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP），这些差异造成了基因多态性，即从群体看，在一个基因座上存在很多基因类型，而每一个体基因型只能属于该基因的一种类型。
SNP作为基因多态性的最主要的形式，反映了个体与个体间的差异本质。与个体间疾病易感性的差异有关。
科学家还在探索基因、遗传物质与疾病发生，发展的关系。我们知道的还很有限，还要继续努力。
遗传疾病才适合基因检测
使用基因检测去评估疾病风险只在具有遗传基础的疾病才有可操作性。遗传病是由遗传物质(包括染色体和基因)发生异常改变而引起的疾病。根据所涉及遗传物质的改变程序，可将遗传病分为五大类：染色体病（如唐氏综合征、猫叫综合征等）、线粒体遗传病（如药物性耳聋）、体细胞遗传病（如肿瘤）、单基因病（如白化病、血友病等）、单基因遗传病和多基因病。
大多数遗传性疾病是与多基因、多位点相联系的疾病，如心脑血管病、肿瘤、骨骼疾病、肥胖、抑郁症、哮喘、糖尿病等。多基因病的主要特点有：
1. 一种疾病由多个基因、多个位点参与，而一个基因位点可能与多个疾病有关；
2. 遗传决定的不是疾病本身，而是这种疾病的遗传易感性（即基因型遵循遗传三大定律，但表型不一定遵循遗传三大定律）；
3. 疾病发生受外因（生活方式、生活环境、心理因素等）的影响，发病机制十分复杂。总之，多基因病是内因（即基因）与外因共同作用的结果。
胃癌与遗传风险评估
目前，癌症已经成为严重威胁人类健康的杀手，其5年生存率不高、病死率很高，一个重要原因就是发现不及时，发现时大部分已经是晚期，只能进行保守治疗。其中，胃癌在我国是高发性癌症，迫切需要有针对它们的基因检测，发现疾病风险，避免不良生活方式，积极预防，定期针对性体检，降低风险人群的发病率。
基因和癌症之间，到底有什么关系？举个例子：
●遗传性弥漫型胃癌
►这是一种常染色体显性遗传的综合征，特征是在年轻时发生弥漫型（印戒细胞）胃癌。在30%-50%的病例中，发现存在CDH1基因（编码细胞粘附分子E-Cadherin）截断突变。该综合征患者在整个生命过程中，至80岁发生胃癌的风险概率男性预计为67%，女性为83%。诊断胃癌的平均年龄是37岁。携带CDH1突变的女性患小叶型乳腺癌的风险较高。这类患者应该转介至具有专注这领域的多学科团队的中心。该团队应包括擅长上消化道肿瘤手术的外科医生、消化内科医生、临床遗传学专家、营养学专家以及心理咨询师或心理科医生。
►NCCN指南推荐当符合以下任一标准，应考虑行CDH1突变的遗传学检测：
◊一个家族中2名胃癌患者，其中一名患者确诊弥漫型胃癌（DGC）时的年龄在50岁以前
或
◊有3名一级/二级亲属患DGC，无论什么年龄发病
或
◊诊断DGC时年龄小于40岁，无家族史
或
◊具有DGC和小叶型乳腺癌的个人或家族史，其中一种肿瘤是在50岁前确诊
这是一个证据很充分的致病突变，我们还有更多不知道的领域需要探索。
重点来了！
什么人群建议行遗传风险评估？
符合以下一个或多个条件的胃癌患者
1. 胃癌患者，发病年龄小于40岁
2. 胃癌患者，发病年龄小于50岁，同时有1名一级亲属或二级亲属患胃癌
3. 胃癌患者，无论在什么年龄发病，同时有2名或2名以上一级亲属或二级亲属患胃癌
4. 双原发癌，同时患胃癌和乳腺癌，其中有一种肿瘤是在50岁前确诊
5. 胃癌患者，无论在什么年龄发病，同时有乳腺癌的家族史，有1名一级亲属或二级亲属在50岁前确诊乳腺癌
6. 胃癌患者，无论在什么年龄发病，同时有幼年性息肉或胃肠息肉病的家族史
7. 胃癌患者，无论在什么年龄发病，同时有林奇综合征相关癌症（结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌或泌尿道癌）的家族史
符合以下一个或多个条件的患者家属
1. 1名近亲中存在已知的胃癌易感基因突变
2. 有1名在40岁以前确诊胃癌的一级或二级亲属
3. 有2名患有胃癌的一级或二级亲属，其中有1名在50岁前确诊
4. 有3名患有胃癌的一级或二级亲属，不论其发病年龄如何
5. 近亲中，有一名同时患胃癌和乳腺癌的双原发癌患者，且其中有一种肿瘤是在50岁前确诊的，或有1名患幼年性息肉病的近亲，或有1名患胃肠息肉病的近亲
写在最后
想提高癌症的根治率，最大程度避免癌症对个人，对家庭的毁灭性打击，对社会医疗资源的极大消耗，性价比最高的手段，一定是早发现，早治疗，规范治疗！十年的肿瘤科医生，看到了太多晚期癌症病人的痛苦和无奈，也看到很多癌症的发病，呈家族聚集性。但很遗憾，目前医学还无法阐明癌症发病的原因。我们能做的还很有限。但我们不能因为有限就不做！癌症是致命性的疾病，你是选择完全听天由命，得病后后悔不迭？还是选择先尽人事，后听天命？
科学防治，珍爱健康，为自己和家人负责，哪怕能通过努力早发现一个癌症病人，挽救一个癌症病人，我们就挽救了一个家庭。
癌症筛查和基因检测是一个新兴的疾病筛查和辅助诊疗手段，虽然不能保证100%获益，但其能通过评估疾病罹患风险，指导个性化保健（AD）、个性化用药（AmAn）、个性化预防（NTD与妊娠高血压疾病）、个性化体检（胃癌和肝癌）、及个性化生活方式（烟酒等），在疾病尚未发生或发生的早期，就开始科学监测，做一级或二级预防。
基因检测和筛查都已写入指南，但很多还没有成为医院的常规项目。里面的原因很复杂。我国的医保也是尽力为保障人民的健康提供着便利。但是，由于认知局限和经济成本原因，我们需要明确，国家努力保障的是基本医疗，国家的关怀不能代替自己的努力，我们一边期待生命科学和信息科学有新的突破，让晚期癌症病人的生活能有大的改善，同时也期待着疾病早期防治理念的普及，让人们重视健康，也知道钱应该用在哪里，我应该相信谁？我们一起努力，我相信，未来30年，人类的健康水平一定会有质的飞跃！
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注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
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